财经瞭望网全链条支持创新药发展实施方案审议通过 商业健康险焕发新机遇
中国网财经7月10日讯(记者 郭伟莹) 7月5日，国务院常务会议召开，审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》。会议指出，要全链条强化政策保障，统筹用好价格管理、医保支付、商业保险、药品配备使用、投融资等政策，优化审评审批和医疗机构考核机制，合力助推创新药突破发展。
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业内专家指出，国家基本医保作为“保基本”的支付基金，在全力支持创新药发展的基调下，对创新药的准入及待遇水平仍会有一定限制。对于创新药而言，发展医保之外的商业健康险支付渠道的重要性日益凸显，有助于创新药持续、健康发展。
以商业医疗险为例，中国商业健康险创新药支付白皮书(2024)统计显示，2023年开始，主流的百万医疗险产品当中，超过70%的产品中创新药都成为主体责任的一部分，甚至在费率可调的长期医疗险当中，特药责任也出现在部分产品的主责任当中。在商业医疗险中，创新药纳入的绝对数量自2019年起呈现稳步上升趋势。截至2023年，共纳入441种药品。其中，国内上市的肿瘤创新药占据主导地位，2023年纳入246种，占比达到56%；海外药品的纳入数量亦逐年攀升。
不过，商业健康险对创新药的支付水平仍然比较有限。据测算，2023年创新药市场规模约 1400亿元，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的5.3%，其中对肿瘤药的支付约占市场规模的约9%。
镁信健康创始人兼首席执行官张小栋在接受采访时指出，中国社会的老龄化为医疗医药与保险产业带来了巨大的发展机遇和挑战。构建多元支付体系对于提高中国家庭的医疗健康保障至关重要。随着科技的迅猛发展，中国生物医药技术的进步带来了众多先进医疗技术和创新器械的上市，而如何快速将这些成果快速惠及至中国家庭，已成为行业共同关注的焦点。
中国商业健康险创新药支付白皮书(2024)显示，商业健康险对创新药支付在过去三年间有突出的发展，尤其是在惠民保和商业医疗险的支付上，集中体现在以下五个方面。一是覆盖变广：覆盖药品数量明显增加，其中惠民保累计覆盖550种药品、商业医疗险覆盖441种药品，分别较2020年提升6.5倍和2.4倍。二是受惠变广：2023年77种疾病、43种疾病的患者分别在惠民保、商业医疗险中获得实际理赔，获赔疾病数量比2021年翻倍。三是贡献变大：支付比例明显提升，尤其对于肿瘤创新药，其赔付金额占市场销售额比例，从2019年约6%提升到2023年的约9%，而对于医保外产品和院外购买产品，其支付比例更高。四是来源变多：随着惠民保和商业医疗险支出的高速增长，商业健康险对创新药的支付来源更加多元化。2023 年惠民保支出约占20%，商业医疗险支出约占30%。五是支撑变强：18 款药品的院外责任支付额超过1000 万元，赔付额前25名的药品中有12 款药品的商保支付金额占其总销售额的10%以上。
那么，如何真正让老百姓受惠？张小栋认为，多元支付机制的建立对于解决先进医疗和创新药械的“最后一公里”问题至关重要。这一机制不仅为创新药械的商业化提供了有效途径，促进中国生物医药产业发展，也进一步赋能了商业保险产品的创新，扩大了其覆盖范围。在这个过程中，通过与专业化的第三方服务机构的合作，进一步协助商业健康险成为医疗服务的支付方。医保与商业保险的进一步联动，为构建一个更加完善的多层次医疗保障体系奠定了坚实的基础。
如何强化商业健康险作为支付方的角色，中国商业健康险创新药支付白皮书(2024)提出以下倡议：在产品创新层面，构建多层次的商业健康险产品体系，提升对创新药的多元覆盖程度。在筹资支持方面，充分利用个账支付和税优政策等支持政策，鼓励商业健康险产品覆盖创新药品。在目录纳入层面，建议在政府指导下建立行业级别的商保支付管理规范，对标基本医保逐步建立商保领域的“两定三目录”。在服务衔接层面，建议优化商业健康险与医疗机构的衔接和协作机制，加强创新药的商保赔付政策、流程等在医院和医生的宣传力度，提高商保创新药的进院和使用效率。在支付方式层面，探索医药企业与保险公司的支付模式创新，共同解决患者的支付困难。
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